رفض المطالبات في تزايد على مستوى البلاد
أصبح رفض مطالبات التأمين الصحي سمة بارزة في نظام الرعاية الصحية الأمريكي. يدفع المرضى أقساطًا متزايدة، وخصومات، ومساهمات، ليكتشفوا أن شركات التأمين غالبًا ما ترفض تغطية العلاجات التي يوصي بها أطباؤهم.
تروي الأرقام قصة مأساوية. وفقًا لبيانات من KFF، تم رفض 20% من جميع المطالبات عبر خطط سوق الرعاية الصحية لعام 2023. غطت خطط ACA أكثر من 20 مليون أمريكي في بداية عام 2025. وقد وجدت التدقيقات أن شركات التأمين ترفض أو تؤخر ملايين الطلبات للرعاية كل عام في Medicare Advantage، الذي يغطي أكثر من 30 مليون أمريكي.
ومع ذلك، تظل الطعون نادرة. أقل من 1% من رفضات خطط ACA يتم الطعن فيها.
قال شاه: “تسعة وتسعون بالمئة من المرضى أو مقدمي الرعاية الأسرية لا يقدمون طعونًا. من بين النسبة الصغيرة التي تفعل، ينجح 40%. هذا يخبرك أن معظم الناس يشعرون بالخوف، ولا يعرفون حقوقهم، أو يفترضون فقط أن الرفض نهائي. كما يظهر مدى تافه العديد من هذه الرفضات.”
في السنوات الأخيرة، زاد الذكاء الاصطناعي من هذا الخلل. لجأت شركات التأمين الكبرى إلى أدوات الذكاء الاصطناعي التي تفحص السجلات الطبية، وتطبق قواعد التغطية، وتولد رسائل الرفض بكميات كبيرة. وقد وجدت التحقيقات أن بعض الخوارزميات تقوم برفضات شبه فورية، حتى عندما أوصى مقدم الرعاية بالعلاج.
قلب المعادلة
في ظل هذا السياق من تزايد الرفض والبوابات الآلية التي يديرها الذكاء الاصطناعي، تضع Counterforce Health نفسها كوسيلة لمواجهة ذلك، حيث تتعامل مع شركات التأمين الصحي الكبرى التي تستخدم الذكاء الاصطناعي لرفض المطالبات. بدلاً من أن يغرق المرضى في الأوراق أو يستسلموا، يزودهم نظام Counterforce بالأدوات للدفاع بسرعة وفعالية.
قال شاه: “في الوقت الحالي، تستخدم شركات التأمين الذكاء الاصطناعي لرفض المطالبات في ثوانٍ، بينما يقضي المرضى والأطباء ساعات في محاربة ذلك. هذه ليست معركة عادلة. مهمتنا هي قلب المعادلة وجعل الطعون سهلة مثل نقرة واحدة.”
عندما يتم تحميل رسالة الرفض، لا ينتج نظام Counterforce نصًا قياسيًا فحسب؛ بل يحلل مبررات شركة التأمين ويستند إلى الأبحاث السريرية وغيرها من الطعون التي نجحت في ظروف مشابهة. الهدف هو إنشاء طعون مخصصة تستند إلى الأدلة يصعب على شركات التأمين تجاهلها، مع توفير مئات الساعات من البحث وصياغة رسائل الطعن للمرضى وعائلاتهم.
